Na
wyraźną prośbę kilku naszych „klubowiczów” i
ogólną potrzebę pozyskiwania dawców szpiku kostnego,
postanowiliśmy pomóc wszystkim zainteresowanym. Tutaj
uzyskacie podstawowe informacje. W najbliższym
czasie przekażemy więcej szczegółów.
Na
świecie każdego roku na nowotwory krwi zaczyna chorować od 60 do 90 osób na
milion. W Polsce - około 3500. Dla części chorych jedyną nadzieją jest
przeszczep szpiku. Przeszczepy dzielą się na dwa rodzaje: autogeniczne - kiedy choremu podaje się jego własny szpik, który
pobierany jest w okresie, kiedy organizm chorego funkcjonuje prawidłowo.
allogeniczne - pochodzi od innej osoby; kogoś z rodziny (szanse na taki
przeszczep ma około 20% chorych) albo od obcego.
Przeszczep od osoby niespokrewnionej jest najtrudniejszy - pierwszy zabieg
przeprowadzono w Polsce zaledwie 3 lata temu, a w ubiegłym roku wykonano ich
zaledwie 42 (na 600 przeszczepów).
Przeszczep od dawcy niespokrewnionego w pewnych typach białaczek to dla
chorego "wszystko albo nic" Pacjent staje przed wyborem: albo kontynuuje
chemioterapię, ryzykując śmierć z powodu choroby, ale śmierć niekoniecznie w
najbliższej przyszłości, albo przeszczep dający szansę pełnego wyleczenia.
Aby szpik pasował do chorego, muszą się zgadzać ANTYGENY HLA - białka
występujące na powierzchni komórek.
Antygeny HLA porównywane są do linii papilarnych, nie ma dwóch osób o takich
samych antygenach - na szczęście niektóre kombinacje powtarzają się i można
znaleźć dawcę dla chorego.
Co roku jedna nowa osoba na każde dziesięć tysięcy zapada na białaczkę. Ta
choroba w
większości przypadków może być uleczalna, a jedną z najskuteczniejszych
metod leczenia
jest przeszczep szpiku. Nowy szpik kostny bywa potrzebny ludziom też w
przypadku kilku innych chorób. Dzięki nowemu szpikowi w organizmie chorego
następuje
odtworzenie zdrowej tkanki krwiotwórczej. W ostatnich latach, dzięki
niesłychanemu
postępowi w dziedzinie transplantologii, leczenie przeszczepem, ze względu
na
wspaniale rezultaty, stało się w pełni uznaną metoda kliniczna. Nie ma
możliwości,
niestety, wyprodukowania szpiku poza organizmem ludzkim.
Do tego potrzebny jest człowiek, najczęściej niespokrewniony ze znajdującym
się w życiowej potrzebie chorym i mający chęć wspaniałomyślnego podzielenia
się ta częścią siebie, której ma akurat teraz pod dostatkiem... Powodzenie
zabiegu, czyli przyjęcie się szpiku w organizmie chorego, zależy głownie od
jak największej zgodności tzw. antygenów tkankowych dawcy i biorcy (HLA). W
przypadku zgodności nie następuje odrzucanie przeszczepu, gdyż wprowadzane
obce ciało (a takim przecież jest szpik dawcy) uznaje organizm chorego
(biorcy szpiku) za swój własny. 20% potrzebujących może przyjąć szpik kostny
od rodzeństwa. Rozwiązaniem alternatywnym dla pozostałych 80% chorych jest
przeszczep szpiku otrzymanego od dawcy niespokrewnionego. Jednakże
prawdopodobieństwo znalezienia idealnego dawcy, a wiec dobór identycznych
układów antygenów zgodności tkankowej, jest małe i w dużym stopniu zależne
od częstości występowania antygenów chorego w danej populacji ludzi. Stąd
też dla Polaka teoretycznie najlepszym dawcą mógłby być mieszkaniec Polski,
gorszym - pozostałej części Europy.
Oddawanie szpiku często kojarzy się z niebezpiecznym zabiegiem, w czasie
którego dawcy wbija się olbrzymia igle w kręgosłup. W rzeczywistości
pobranie szpiku nie jest tak straszne - choć nie jest tez niczym
przyjemnym... Stosuje się dwie metody pobierania szpiku: -z krwi
-z kości biodrowej Pobieranie z krwi wygląda zwyczajnie. Leży się na łóżku szpitalnym i
jest się podłączonym do specjalnego aparatu z migającymi cyferkami. Aparat
pobiera krew i separuje tzw. komórki krwiotwórcze krwi obwodowej, po czym
krew z powrotem wraca do organizmu. Niedogodność zabiegu polega na tym, ze
trzeba wytrwać w łóżku dwie godziny. Odstraszać może tez widok rurki z
krwią, która biegnie z żyły do aparatu. Pobranie krwi może wiązać się tylko
z jednym niebezpieczeństwem. Przed zabiegiem podaje się dawcy tzw. czynniki
wzrostu, bardzo kosztowne. Powodują przejście komórek ze szpiku do krwi
obwodowej. W organizmie człowieka tworzenie nowych komórek krwi odbywa się
stale, ale tu nagle tych czynników jest znacznie więcej. Przez kilkanaście
lat stosowania tej metody nie stwierdzono istotnych skutków ubocznych dla
dawcy. Ale lekarze, trochę na zapas obawiają się, czy jakieś nie pojawia się
w przyszłości.
Druga metoda to pobieranie szpiku z kości biodrowej. Zabieg wykonuje
się w narkozie. Po uśpieniu pacjenta dwóch lekarzy stojących naprzeciwko
siebie wbija igły (3) w kość biodrową, którymi pobierany jest szpik. Po
zabiegu dawca musi zostać przez 1 dobę na obserwacji w szpitalu. Skutkami
ubocznymi mogą być ból w miejscu nakłuć i gorączka.
Aby dokonać przeszczepu trzeba najpierw znaleźć dawcę. Badania nie są
dotkliwe. Od osoby, która decyduje się zgłosić do rejestru dawców szpiku,
albo członka rodziny chorego po prostu pobiera się krew. Ale poszukiwanie
dawcy jest kosztowne - podstawowe badania w Polsce na jednej osobie to
400-800 złotych. Trzeba przebadać kilka, kilkanaście osób, najpierw chorego,
potem rodzinę, czasami dawców spoza rodziny - ze względu na skromne krajowe
banki danych trzeba wtedy szukać dawcy za granicą. Dokładnie przebadanie
jednego dawcy z Europy kosztuje 6 tys.zł z USA - 14 tys.zł. Zanim dojdzie do
przeszczepu, wszystkie badania w sumie mogą kosztować od kilku do
kilkudziesięciu tysięcy złotych!!!
W Polsce można by znaleźć szpik dla większości chorych, gdyby dawcą został
jeden na dziesięć tysięcy Polaków!!!
Kiedy laboratorium znajdzie dawcę, zna go jako anonimową liczbę. Musi
skontaktować się z właściwym bankiem, który odszuka dawcę i zapyta, czy ten
podtrzymuje swoją decyzję oddania szpiku. Kiedy po szpik jedzie kurier,
chory jest już bezbronny. Poddawane przed przeszczepem lekarstwa niszczą
jego własny szpik, życie więc zależy od tego, czy szpik dotrze do kliniki.
Na wszelki wypadek klinika przechowuje jego własny - chory - szpik. Po
przeszczepie pacjentowi grozi jeszcze poważna choroba, zwana "przeszczepem
przeciw gospodarzowi". Jeśli szpik źle się czuje w nowym miejscu próbuje
zwalczyć nowy organizm. Choremu wówczas ciemnieje skóra na całym ciele,
potrafi go zabić najdrobniejsza infekcja.
Szpik znajdujący się wewnątrz ludzkich kości charakteryzuje się wysoka
aktywnością i z medycznego punktu widzenia jest określany jako organ
odpowiedzialny za wytwarzanie komórek naszej krwi - krwinek czerwonych
(erytrocytów), białych (leukocytów) oraz płytek krwi (trombocytów).
Szpik zdrowego człowieka wytwarza dziennie setki milionów komórek.
Odpowiedni poziom każdego z powyższych rodzajów krwinek jest niezbędny dla
zdrowego życia człowieka. W szpiku kostnym znajduje się również określona
liczba tak zwanych "komórek macierzystych". Mimo, że są one bardzo nieliczne
(0,1% wszystkich komórek) są jednak niezwykle ważne. Część z nich ma
zdolność do samo-regeneracji. Pozostałe, dzieląc się, dają początek kolejnym
generacjom komórek. Z nich ostatecznie powstają dojrzałe krwinki, które
opuszczają szpik i stają się częścią naszej krwi.
Przeszczep szpiku (choć chyba trafniej można by wspomnianą operacje określić
jako "transfuzję szpikiem") stosuje się w leczeniu chorób układu
krwiotwórczego, podczas neutralizowania negatywnych skutków chemioterapii u
chorych walczących z rakiem, a także podczas likwidowania różnych wrodzonych
genetycznych schorzeń.
W wielu przypadkach jedynym sposobem ratowania życia jest przetoczenie
szpiku od dawcy niespokrewnionego.
Obecnie najczęściej stosuje się pobieranie szpiku z talerza biodrowego
dawcy. Operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej.
Zabieg wykonuje się przy pomocy trepanu (igła z uchwytem), którym nakłuwa
się szczyt kości biodrowej. Podczas standardowej operacji pobiera się około
1-1,5 l szpiku zmieszanego z krwią. Zazwyczaj wystarczające jest wykonanie
kilku nakłuć skóry, dzięki temu zabieg nie pozostawia blizn. Fakt oddania
szpiku nie niesie ze sobą dla dawcy żadnych negatywnych skutków. Powikłania
są niezwykle rzadkie. Mogą być ubocznym wynikiem znieczulenia, infekcji lub
złamania trepanu. Sam szpik kostny regeneruje się w krótkim czasie. W
większości przypadków już następnego dnia dawcy wracają do normalnego życia.
Podczas podawania szpiku kostnego istnieją różne wyspecjalizowane procedury.
W przypadku białaczki, najpierw niszczy się wadliwy szpik chorego, by
następnie za pomocą kroplówki wprowadzić do krwioobiegu zdrowy. W przypadku
osób po chemioterapii - procedura może jedynie ograniczać się do podania
świeżego szpiku. Dawcą może być osoba, w wieku od 18 do 50 lat, w dobrym
stanie zdrowia, (podobnie jak w przypadku honorowych dawców krwi - nie
przebyte choroby hematologiczne, onkologiczne, wirusologiczne - w
szczególności żółtaczka i HIV) posiadająca takie same jak pacjent antygeny
zgodności tkankowej (HLA). Warunek ten jest spełniony prawie zawsze dla
bliźniąt jednojajowych. W przypadku rodzeństwa prawdopodobieństwo zgodności
wynosi 1:4, zaś w przypadku osoby niespokrewnionej 1: do około 250.000.
Powyższy warunek musi być spełniony ze względu na groźbę śmiertelnej choroby
nazwanej "przeszczep przeciwko gospodarzowi". Głównym winowajcą jest tu
ogromne zróżnicowanie antygenów HLA występujących w ludzkiej populacji. W
związku z tak niskim prawdopodobieństwem zgodności genetycznej dwóch
niespokrewnionych osób, na całym świecie tworzone są Rejestry (nazywane też
"bankami") potencjalnych dawców szpiku.
Celem przeszczepiania komórek macierzystych szpiku jest dostarczenie
organizmowi zdrowych komórek krwiotwórczych. Szpik jest miejscem produkcji
wszystkich upostaciowanych elementów (krwinek) znajdujących się w krwi
obwodowej, która w nas krąży. U dorosłego człowieka jest ok. 5 litrów
szpiku. Komórki macierzyste szpiku zapewniają prawidłowy skład krwi
obwodowej, wytwarzając krwinki czerwone (erytrocyty), krwinki białe
(leukocyty) i krwinki płytkowe (trombocyty). Pełnią one ważne funkcje:
krwinki czerwone utleniają każdy narząd w naszym organizmie, białe - bronią
nas przed zakażeniami, płytkowe - zapobiegają krwawieniom. Przeszczepień
komórek macierzystych szpiku dokonuje się w kilku sytuacjach klinicznych.
Przede wszystkim w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego (gdzie
dochodzi do zahamowania procesu dojrzewania i różnicowania komórek
macierzystych), czyli w białaczkach (ostra i przewlekła białaczka szpikowa)
i tzw. zespołach mielodysplastycznych (rzadziej). Również w ziarnicy
złośliwej, chłoniaku oraz szpiczaku plazmocytowym, w ciężkich postaciach
niedokrwistości aplastycznej (gdy szpik przestaje wytwarzać w odpowiedniej
liczbie komórki krwi) przeprowadza się transplantację. Kolejną grupą wskazań
do przeszczepień są inne choroby komórki macierzystej - genetycznie
uwarunkowane defekty prowadzące do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej. Są
rzadziej spotykane, występują głównie u dzieci. Transplantacja jest też
przeprowadzana w chorobach nowotworowych innych niż choroby układu
krwiotwórczego, np. przy nowotworze sutka. Przy okazji chciałabym wyjaśnić,
że obecnie używa się określenia "przeszczepienie komórek macierzystych
układu krwiotwórczego", a szpik nie jest ich jedynym źródłem. Ostatnio co
najmniej równie często przeszczepia się komórki macierzyste z krwi
obwodowej. Są one w specjalny sposób mobilizowane ze szpiku do krwi
obwodowej dawców (bez narkozy). Trzecim źródłem komórek macierzystych jest
krew pępowinowa.
Kiedy
lekarz podejmuje decyzję o przeszczepieniu, musi podjąć ją też w sprawie
jego rodzaju, a więc czy będzie to przeszczepienie komórek allogenicznych -
od dawcy (rodzinnego lub niespokrewnionego), czy też autologicznych -
własnych. Autologiczny wykonuje się częściej u osób starszych ze względu na
mniej powikłań związanych z transplantacją, allogeniczny, który częściej
powoduje powikłania - u ludzi trochę młodszych. To również zależy od typu
choroby. Na przykład w białaczce ostrej szpikowej powinno się przeprowadzić
przeszczepienie komórek allogenicznych, w białaczce limfoblastycznej
wykonuje się na ogół przeszczepienie komórek autologicznych.
Pacjenci przed transplantacją muszą być bardzo dokładnie przebadani.
Wykonuje się badania dotyczące zakażeń wirusowych, wydolności wszystkich
narządów, a więc serca, wątroby, nerek, badania dotyczące istnienia
możliwych ognisk zakażenia - np. w uzębieniu. Część badań oczywiście już
jest wcześniej zrobiona (w trakcie trwania choroby pacjenta), część należy
powtórzyć. Następnie pacjent musi mieć oznaczone antygeny zgodności
tkankowej układu HLA (Human Lymphocyte Antigens). Jest to bardzo drogie
badanie wykonywane u pacjenta i u dawcy - jeśli jest to przeszczep
allogeniczny. Gdy dawcą ma być ktoś z rodziny - badamy całą rodzinę, by
wybrać odpowiednią osobę. Zawsze trochę lepszy jest dawca rodzinny,
jakkolwiek coraz częściej korzysta się usług banków dawców niespokrewnionych.
Jeśli chodzi o ostrą białaczkę, to tuż przed przeszczepieniem u pacjentów
przeprowadza się również bardzo intensywne leczenie za pomocą cytostatyków,
które niszczy własny szpik chorego (komórki białaczkowe), niezależnie od
tego, czy będzie wykonane przeszczepienie komórek auto- czy allogenicznych.
W niektórych ośrodkach stosuje się w tym celu dodatkowo napromienienie
całego ciała pacjenta. Trudno powiedzieć, która z tych metod jest lepsza.
Zniszczenie szpiku nazywa się mieloablacją. Jest wykonywane na kilka dni
przed zabiegiem, gdy szpik do transplantacji już "czeka".
Oczywiście najważniejsze jest oznaczenie antygenów zgodności tkankowej
układu HLA. Dawcę bada się także pod kątem zakażeń wirusowych, z których
wiele przebiega skrycie. Stan jego zdrowia musi być na tyle dobry, żeby sam
dawca nie poniósł żadnego uszczerbku zdrowotnego.
Istnieją granice wieku, które zresztą się ciągle przesuwają. Kiedyś mówiło
się o granicy 45 lat, potem o 50, ostatnio określa się ten wiek na 55 lat,
choć niektórzy specjaliści mówią nawet o 60-65 latach. To jednak zależy od
ośrodka transplantacyjnego. Jeśli chodzi o wiek dawcy, to lepiej, żeby była
to młodsza osoba, gdyż szpik jest wówczas "sprawniejszy".
Przebieg pobierania szpiku – Jest taki sam w przypadku przeszczepu
allogenicznego i autologicznego. Pacjent jest poddany narkozie, leży na sali
operacyjnej, na brzuchu, ma odsłonięte ciało w tym miejscu, gdzie znajduje
się kość krzyżowa. Z kości krzyżowej za pomocą igły pobiera się drogą
wielokrotnych nakłuć kości szpik (kilka centymetrów za jednym pobraniem) do
worków podobnych do tych, do których pobiera się krew. W zabiegu uczestniczy
cały zespół - anestezjolog, 2 pielęgniarki, 2 lekarzy jednocześnie
pobierających szpik. Każdy worek jest badany pod względem liczby komórek
białych - te badania są robione natychmiast. Na ich podstawie decyduje się o
tym, ile potrzeba szpiku (1-1,5 l), ocenia się także liczbę komórek
macierzystych, wykonuje się badania bakteriologiczne. Następnie szpik
poddawany jest pewnej obróbce, a potem albo się go zamraża - kiedy
intensywne leczenie przed przeszczepieniem trwa ok. tygodnia (zamraża się
też komórki macierzyste krwi obwodowej) - albo pozostaje nie zamrażany w
lodówce (może tam leżeć 3 dni). Aby uzyskać komórki macierzyste z krwi
obwodowej, najpierw podaje się dawcy czynnik wzrostu GCSF (czynnik wzrostu
granulocytów), który powoduje ich mobilizację ze szpiku do krwi obwodowej.
Technicznie przeszczepienie jest prostym zabiegiem. Do dużej żyły wprowadza
się cewnik naczyniowy i przez ten cewnik szpik podaje się tak jak krew - do
organizmu pacjenta.
Po zabiegu chory przebywa w warunkach pełnej sterylności, by zapobiec
wszelkim powikłaniom, które mogą być bardzo niebezpieczne dla organizmu
chorego, pozbawionego sił odpornościowych. W naszym ośrodku każdy pacjent ma
osobną salę ze swoją toaletą i łazienką. Do pomieszczenia napływa sterylne
powietrze o odpowiedniej temperaturze i wilgotności. Pełna sterylność
dotyczy także kontaktów lekarzy i pielęgniarek z pacjentem (specjalne buty,
czapki, fartuchy itp.) oraz jego posiłków. Pacjent przebywa w takich
warunkach, aż wzrosną mu krwinki białe i płytkowe do odpowiedniej wartości.
Po przeszczepieniach autologicznych (znacznie prostszych w dalszym
prowadzeniu chorego) pobyt w szpitalu trwa ok. miesiąca. Jeśli chodzi o
przeszczepy allogeniczne, to czas hospitalizacji zależy od wystąpienia i
nasilenia reakcji "przeszczep przeciw gospodarzowi", od tego, czy pojawią
się jakieś zagrożenia infekcyjne.
Po zabiegu dawca dostaje krew (zazwyczaj obcą i własną - wcześniej pobraną w
ramach autotransfuzji) i trochę żelaza, by odbudować krwinki czerwone.
Rzadko notuje się tu powikłania np. w postaci zakażeń - zaledwie ułamek
procenta takich przypadków. Pamiętajmy o tym, że dawcy są poinformowani o
wszystkich sprawach dotyczących przeszczepień i to jest ich własna, świadoma
decyzja.
Placówki służby zdrowia w których, przeprowadza
się badania lekarskie kwalifikujące na dawcę
szpiku:
1. Uniwersytecki Szpital
Dziecięcy w Krakowie, 30-633 Kraków, ul. Wielicka 265,
2. Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie, 31-540 Kraków,
Rzeźnicza 11
3. Fundacja Urszuli Smok „Podaruj Życie”, os. Albertyńskie 18/16, 31-852
Kraków
4. Centrum organizacyjno-koordynacyjne do spraw transplantacji „Poltransplant"
02-001 Warszawa, al.Jerozolimskie 87
5. Fundacja Urszuli Jaworskiej ul. Międzynarodowa 61 03-922 Warszawa
6. Klinika Hematologii CM UJ, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul.
Kopernika 17, 31-501 Kraków
